這次讀書會的議題圍繞在失事調查,往常的失事調查在尋找失事原因時,通常會過度重視失事結果或主要原因,而忽略了這個錯誤的演進過程。因此,我們可以從錯誤鏈的長短看出飛安系統裡的弊病,弊病越多反映出改正的機率越大,只要能改正一個鏈,即可避免災難發生。
更新日期:2013/12/26 下午 06:03:53